Miara sensu
Rozmowa o liczbach, głębi i tym, co jesteśmy winni naszym pacjentom
W gabinecie przy Rue de Rennes psychoanalityczka siedzi z kobietą, która przychodzi dwa razy w tygodniu od trzech lat. Hélène, pięćdziesiąt dwa lata, przyszła z tym, co jej lekarz pierwszego kontaktu nazwał „depresją oporną na leczenie." Próbowała dwóch antydepresantów i sześciu miesięcy krótkiej terapii. Nic się nie ruszyło. Teraz, po latach odkopywania strat z dzieciństwa i małżeństwa, które skończyło się milczeniem zamiast krzykiem, coś się zmieniło. Hélène wciąż ma siedemnaście punktów w PHQ-9 — umiarkowana depresja, powiedziałby algorytm. Ale śmieje się łatwiej. Znów zaczęła malować. W zeszłym miesiącu powiedziała swojej analityczce: „Czuję, że wreszcie żyję własnym życiem."
Co mamy z tego wyciągnąć? Wynik mówi jedno. Kobieta mówi drugie. A gdzieś w tej szczelinie leży pytanie, które ożywiało europejską psychoterapię przez dziesięciolecia: czy możemy mierzyć to, co ma znaczenie w gabinecie?
Żeby zbadać to napięcie, zaprosiliśmy dwóch terapeutów — kompozyty nakreślone z wielu rozmów — do wspólnego głośnego myślenia. Marie Dubois praktykuje psychoanalizę w Lyonie od dwudziestu pięciu lat, szkoliła się, gdy seminaria Lacana wciąż krążyły jak samizdaty. Klaus Schneider to niemiecki psycholog, który spędził dwie dekady badając terapię poznawczo-behawioralną i monitorowanie wyników. Nie zgadzają się w wielu kwestiach. Zgadzają się w większej liczbie, niż można by oczekiwać.
O tym, czy pomiar redukuje pacjenta do liczby
Dubois: Moja obawa jest ontologiczna. Depresja nie jest wynikiem — to przeżywane cierpienie z nieświadomym znaczeniem. PHQ-9 pyta o sen, apetyt, koncentrację. Nie potrafi rozróżnić między rozpaczą niedawnej żałoby a charakterologiczną pustką, która strukturyzowała życie przez dziesięciolecia. Gdy redukujemy cierpienie do liczby, ryzykujemy utratę podmiotu za objawem.
Schneider: Nie zaprzeczam. Wyniki opisują wzorce objawów; nie ujmują Dasein. Ale czy to znaczy, że nie mogą współistnieć z pracą w głębi? Nie sugeruję, że liczba jest pacjentem. Sugeruję, że może zauważyć coś, co terapeuta przeoczy.
Dubois: Być może. Jeśli używamy wyników do zauważania, nie do definiowania. Ale presja ze strony systemów zdrowia rzadko jest tak zniuansowana. Gdy ministerstwo żąda danych o wynikach w języku opracowanym dla zmanulizowanych protokołów, nie prosi jedynie o informację. Ogłasza zwycięzcę w filozoficznej debacie, o której może nawet nie wiedzieć, że ją prowadzi.
O tym, co faktycznie pokazują dowody
Schneider: Dowody na to, że opieka oparta na pomiarach poprawia wyniki, są dość spójne, choć skromne. Metaanaliza Lamberta i Shimokawa z 2011 roku — ponad sześć tysięcy pacjentów w wielu badaniach — wykazała, że dostarczanie terapeutom informacji zwrotnej o pacjentach zagrożonych pogorszeniem zmniejszyło wskaźniki niepowodzeń leczenia, z wielkością efektu około d = 0,25. Dla pacjentów konkretnie zidentyfikowanych jako „nierokujących" korzyść była większa.
Dubois: Wielkość efektu 0,25. To przesunięcie pacjenta z pięćdziesiątego do mniej więcej sześćdziesiątego percentyla. Nie nic, ale trudno to nazwać rewolucją.
Schneider: Zgoda. A przedziały ufności są szerokie; wyniki znacznie się różnią między placówkami. Nowsze badania naturalistyczne z holenderskich i skandynawskich usług pokazują podobne wzorce — skromne średnie korzyści, przy czym realna wartość koncentruje się wśród pogarszających się pacjentów. Dowody nie nakazują powszechnego stosowania. Sugerują korzyść średnio, ze znaczną zmiennością, którą musi nawigować osąd kliniczny.
Dubois: A co z wynikami, które mierzycie? Redukcja objawów to nie to samo co zmiana strukturalna, samozrozumienie czy zdolność relacyjna. Metaanaliza Shedlinga z 2017 roku dotycząca długoterminowej terapii psychodynamicznej wykazała efekty, które rosły po zakończeniu leczenia — coś, czego krótka praca ukierunkowana na objawy rzadko pokazuje. Ale te zmiany trudniej uchwycić w dziewięciopunktowym kwestionariuszu.
Schneider: Słusznie. Nasze miary są ograniczone. Pytanie brzmi, czy jakieś śledzenie jest lepsze niż żadne — nie czy nasze narzędzia są doskonałe.
O praktycznej integracji — i gdzie to się komplikuje
Schneider: Czy miesięczny PHQ-9 mógłby służyć jako sprawdzian przeciwprzeniesieniowy? Nie werdykt o leczeniu, ale sposób na zauważenie rozbieżności między tym, co wyczuwasz, a tym, co zgłasza pacjent?
Dubois: To interesujące. Miałam doświadczenie — większość analityków je miała — uczucia utknięcia z pacjentem, prywatnej rozpaczy, żeby potem dowiedzieć się, że te miesiące wydawały mu się transformacyjne. Moja frustracja była projekcją. Prosta miara, sprawdzana okazjonalnie, mogłaby upokorzyć moje założenia.
Schneider: A ja widziałem terapeutów CBT goniących za redukcją wyników, jednocześnie przegapiając relacyjne pęknięcia. Liczby pacjenta się poprawiają, ale coś istotnego się wycofuje — przestają przynosić prawdziwe troski na sesję, bo wyczuwają, że terapeuta patrzy na wykres. Psychodynamiczna wrażliwość na proces mogłaby to wychwycić.
Dubois: Więc każdy z nas ma martwe punkty, które druga tradycja mogłaby oświetlić.
Schneider: Być może. Choć chcę być ostrożny, żeby nie przeceniać integracji. Wielu terapeutów woli czystość paradygmatu. Znajdują coś wyjaśniającego — nawet ochronnego — w pozostawaniu w jednych ramach. Nie jestem pewien, czy dialog taki jak nasz ich przekona.
Dubois: A niektórzy uznają tę rozmowę za zbyt abstrakcyjną. Chcą jasnych odpowiedzi: mierzyć czy nie mierzyć, które podejście jest słuszne. Tego nie oferujemy.
O kontekście kulturowym — bo historia kształtuje gabinet
W Warszawie terapeutka psychodynamiczna Ewa pracuje w szpitalnej poradni ambulatoryjnej, gdzie niedawno wprowadzono rutynowe monitorowanie wyników. Kilka jej starszych pacjentek odmówiło wypełniania kwestionariuszy. Dla nich formularze niosą echa państwowej inwigilacji — akt prowadzonych i używanych przeciwko tobie. Jedna kobieta, emerytowana nauczycielka, która przeżyła stan wojenny, powiedziała Ewie: „Przez dziesięciolecia uważałam, co zapisuję. Nie zacznę znowu."
Schneider: To nie jest irracjonalny lęk do opanowania. To historycznie uwarunkowana reakcja zasługująca na szacunek. Każde wdrożenie pomiaru, które ignoruje ten kontekst, nie jest oparte na dowodach — jest ślepe na dowody.
Dubois: We Francji opór ma inne korzenie. Psychoanaliza pozostaje zakorzeniona na wydziałach uniwersyteckich i w szpitalach w sposób niemający odpowiednika w świecie anglojęzycznym. A tradycja lacaniańska traktuje ulgę w objawach z podejrzliwością. Objaw nie jest po prostu problemem do rozwiązania, lecz przekazem do odczytania. Skupianie się przedwcześnie na jego eliminacji to zamykanie dociekania, które mogłoby ujawnić jego znaczenie.
Schneider: Niemieccy terapeuci spotykają się z intensywną wrażliwością wokół danych — kto je przechowuje, dokąd trafiają, co się dzieje po zakończeniu leczenia. Te obawy kształtują to, co możliwe, nawet gdy uzasadnienie kliniczne dla pomiaru jest solidne.
Dubois: Co oznacza, że autonomia pacjenta musi obejmować wyraźne prawo do odmowy kwestionariuszy bez narażania dostępu do leczenia czy integralności relacji terapeutycznej. To nie jest opcjonalne. To etyczny fundament.
O tym, w czym faktycznie się zgadzają
Dubois: Pomiar nigdy nie powinien zastępować osądu klinicznego.
Schneider: Zgoda. Wynik PHQ-9 to informacja, nie instrukcja. Mówi coś o tym, gdzie pacjent znajduje się na konkretnym wymiarze w konkretnym momencie. Nie potrafi powiedzieć, czy utrzymująca się umiarkowana depresja odzwierciedla niepowodzenie leczenia, czy powolną, konieczną pracę żałoby. Nie potrafi powiedzieć, czy szybka poprawa reprezentuje prawdziwą zmianę, czy ucieczkę w zdrowie.
Dubois: Wyniki bez interpretacji są bez znaczenia. Lub gorzej — tworzą iluzję postępu tam, gdzie jest podporządkowanie, pozór zdrowia tam, gdzie jest odgrywanie.
Schneider: A nasze obecne narzędzia są nieadekwatne do uchwycenia głębi, znaczenia, procesu relacyjnego. Mierzymy to, co możemy zmierzyć, co nie jest tym samym co mierzenie tego, co najważniejsze.
Dubois: Więc zgadzamy się co do ograniczeń. Pytanie brzmi, czy w tych ograniczeniach jest coś użytecznego.
Schneider: Uważam, że tak — ostrożnie, selektywnie, z przejrzystością i prawdziwą zgodą. Miesięcznie dla niektórych pacjentów. Kwartalnie dla innych. Nigdy dla niektórych.
Dubois: Nie integracja więc. Współistnienie.
O tym, gdzie ta rozmowa zawodzi
Powinniśmy być uczciwi co do ograniczeń takiego dialogu. Wielu terapeutów odrzuci przesłankę — albo dlatego, że wierzą, że pomiar fundamentalnie zniekształca spotkanie terapeutyczne, albo dlatego, że wierzą, że psychodynamiczne obawy to wyszukane racjonalizacje unikania odpowiedzialności. Żadne z tych stanowisk nie jest absurdalne; oba mają wewnętrzną spójność.
Niektórzy czytelnicy uznają tę wymianę za zbyt intelektualną, zbyt oddaloną od presji codziennej praktyki — list oczekujących, wymagań ubezpieczeniowych, pacjenta przed tobą właśnie teraz, który potrzebuje czegoś bardziej konkretnego niż epistemologiczne niuanse.
I nie rozwiązaliśmy napięć. Nazwaliśmy je, utrzymaliśmy w napięciu, zasugerowaliśmy współistnienie zamiast syntezy. Dla tych, którzy chcą jasnych wskazówek, to może brzmieć jak unikanie.
Może tak jest. Albo może uczciwa odpowiedź brzmi, że pewność tu nie jest dostępna, a udawanie inaczej byłoby własnym rodzajem porażki.
Hélène, kobieta z Rue de Rennes, nie jest wynikiem. Nie jest też tylko tym, co widzi w niej jej analityczka. Istnieje w przestrzeni między — między miarą a sensem, między tym, co można uchwycić, a tym, co można tylko być świadkiem.
Miara nie jest sensem. Ale czasem, trzymana lekko, wskazuje na coś, co inaczej moglibyśmy przeoczyć. I to, przy wszystkich ograniczeniach, może być warte posiadania.