Przerywnik

W poniedziałkowy poranek wczesną wiosną Tomasz Kowalczyk usiadł w fotelu w swoim gabinecie w warszawskiej poradni leczenia uzależnień, z trzecią kawą, z której unosiła się para. Zanim przyszedł pierwszy pacjent, otworzył laptop i zobaczył dziewięćdziesięciosekundowe podsumowanie, którego sam nie napisał. Marek, trzydzieści osiem lat, cztery miesiące trzeźwości po uzależnieniu od alkoholu, został oznaczony. Zmienność rytmu serca spadła mu o dwadzieścia dwa procent od środy. Budził się prawie pięć razy w nocy — ponad dwa razy częściej niż zwykle. Aktywność fizyczna się załamała. Najbardziej wymowne: po sześciu tygodniach ciszy zgłosił w weekend trzy osobne epizody głodu alkoholowego.

Kiedy Marek wszedł, Tomasz pominął rytualne otwarcie. Zamiast „Jak minął tydzień?" powiedział: „Widzę pewne wzorce, które mnie niepokoją. Sen jest rozregulowany od środy. Po raz pierwszy od tygodni zgłosiłeś głód w czwartek i piątek. Co się dzieje?"

Twarz Marka się zmieniła. „Nie zdawałem sobie sprawy, że to tak widać. Wmawiam sobie, że wszystko w porządku, ale…" Zawiesił głos. „W pracy jest koszmar. I tak, myślę znowu o piciu. Skąd pan wiedział?"

Tomasz nie wiedział — nie dzięki intuicji ani klinicznemu szóstemu zmysłowi. System zauważył to, czego Marek sam jeszcze nie potrafił nazwać, i przerwał Tomaszowi poranek wzorcem wartym zbadania. Ten przerywnik — nie diagnoza, nie dyrektywa, tylko impuls do zwrócenia uwagi — to właśnie może zaoferować ciągłe monitorowanie w leczeniu uzależnień, kiedy działa.

Argumenty za takim monitorowaniem zaczynają się od wskaźnika niepowodzeń tak niezmiennego, że brzmi niemal jak prawo natury. W wielu badaniach podłużnych większość pacjentów z zaburzeniem używania alkoholu ma nawrót w ciągu pierwszego roku; wiele badań podaje wskaźniki w przedziale od sześćdziesięciu do osiemdziesięciu pięciu procent (Moos & Moos, 2006; Miller i in., 2001). W przypadku zaburzenia używania opioidów bez ciągłego leczenia wspomaganego farmakologicznie, liczby zbliżają się do dziewięćdziesięciu procent w ciągu dwunastu miesięcy (dane NIH HEAL Initiative, 2023). Te statystyki pozostają uparcie stabilne od dziesięcioleci.

Coś w tym modelu wymaga przemyślenia. Cotygodniowa pięćdziesięciominutowa sesja stanowi około pół procenta tygodnia pacjenta. Pozostałe sto sześćdziesiąt siedem godzin — gdzie zdrowienie albo się utrwala, albo kruszy — to także czas, kiedy zwykle zaczyna się nawrót, często niewidocznie, na dni przed tym, zanim pacjent rozpozna, co się dzieje.

Taka jest osobliwa architektura uzależnienia. W przeciwieństwie do depresji, która zwykle zstępuje stopniowo z objawami, które pacjenci często potrafią wyartykułować, nawrót w zaburzeniach używania substancji rozwija się szybko. Wiele niedawnych badań sugeruje okno od trzech do siedmiu dni między wykrywalną dysregulacją fizjologiczną a świadomym głodem. Spadająca zmienność rytmu serca i narastająca fragmentacja snu często odzwierciedlają narastający stres, zanim pacjent potrafi go nazwać (Mahoney i in., 2023, Drug and Alcohol Dependence; Gustafson i in., 2014). Prace z laboratorium Rajity Sinhy na Yale wykazały, że reaktywność na stres przewiduje głód zarówno w warunkach laboratoryjnych, jak i rzeczywistych, przy czym markery fizjologiczne poprzedzają świadomość subiektywną (Sinha, 2008; Sinha i in., 2011).

Pytanie, na które ciągłe monitorowanie próbuje odpowiedzieć, nie brzmi „Jak zastąpić terapeutę?", lecz „Jak pomóc terapeucie zauważyć, co dzieje się w tych stu sześćdziesięciu siedmiu godzinach?" W tej optyce pomiar funkcjonuje jako przerywnik, nie jako autorytet: sugeruje, gdzie patrzeć, ale to terapeuta i pacjent decydują, co to znaczy i co z tym zrobić.

Rozważmy, co faktycznie pokazują badania, bez entuzjazmu sprzedawców. Badanie z 2023 roku wykazało, że czujniki noszone w połączeniu z uczeniem maszynowym mogą przewidzieć nawrót w ciągu czternastu dni z czułością siedemdziesięciu dwóch procent i swoistością osiemdziesięciu jeden procent (Carreiro i in., Drug and Alcohol Dependence). Brzmi imponująco, dopóki nie odwrócimy liczb: dwadzieścia osiem procent nawrotów wciąż zostało przeoczonych. Niedawne badanie oparte na smartfonach, łączące ekologiczną ocenę chwilową z uczeniem maszynowym, wykazało, że niedawne użycie substancji, poziom stresu i wskazówki środowiskowe były najsilniejszymi predyktorami głodu opioidowego następnego dnia — ale trafność różniła się znacznie między osobami (Epstein i in., 2024).

Te badania sugerują nie to, że algorytmy zapobiegają nawrotom, lecz że mogą przesunąć moment skupienia uwagi terapeutycznej. Kiedy zmienność rytmu serca, jakość snu, poziom aktywności i oceny nastroju spadają jednocześnie poniżej osobistej linii bazowej pacjenta — nie norm populacyjnych, ale jego własnego ustalonego wzorca — prawdopodobieństwo zbliżającego się kryzysu rośnie. Terapeuta, który otrzymuje tę informację, może skontaktować się w środku tygodnia, dostosować intensywność kontaktu, przeprowadzić inny rodzaj rozmowy.

To skromne. Ale potencjalnie może ratować życie. Różnica między wychwyceniem pogorszenia w trzecim dniu a w dziesiątym może być różnicą między trudną rozmową a wizytą na izbie przyjęć.

Jednak wartość pomiaru zależy całkowicie od tego, kto go kontroluje i jak jest wykorzystywany. Tu historia Europy Środkowej rzuca szczególny cień. W Polsce, gdzie biurokratyczna inwigilacja była narzędziem kontroli w czasach sowieckich, każdy system, który śledzi i raportuje, niesie echa, których młodsi terapeuci mogą nie odczuwać instynktownie, ale które starsi pacjenci — i ich rodziny — pamiętają w kościach. W Niemczech powojenna wrażliwość na instytucjonalne nadużycia danych medycznych sięga głęboko. Kiedy berliński terapeuta wprowadza ciągłe monitorowanie pacjentowi, którego dziadkowie żyli pod dwoma reżimami totalitarnymi, nie tylko tłumaczy technologię. Negocjuje z historyczną traumą.

Z tego powodu ciągłe monitorowanie w tych kontekstach musi być dobrowolne, przejrzyste i odwracalne: pacjenci powinni dokładnie wiedzieć, co jest zbierane, gdzie jest przechowywane, kto może to zobaczyć i jak to zatrzymać lub usunąć. Suwerenność danych ma znaczenie — serwery w jurysdykcji UE, zgodność z RODO, kontrolowane przez pacjenta uprawnienia do udostępniania, dzienniki audytu dostępne dla obu stron. Bez tych gwarancji historyczne obawy są nie tylko zrozumiałe; są uzasadnione.

Czemu się wyraźnie sprzeciwiamy: Dane o wynikach i biomarkery nigdy nie mogą być wykorzystywane do rankingowania terapeutów ani tworzenia tabel ligowych wydajności. Dane nie mogą być wykorzystywane przez płatników do odmawiania opieki na podstawie „niewystarczającego postępu". Ciągłe monitorowanie nie może być narzucane tam, gdzie koliduje z osądem klinicznym lub szkodzi relacji terapeutycznej. Algorytmy nie zastępują odpowiedzialności terapeuty; ostateczne decyzje należą do prowadzącego specjalisty. Jeśli pomiar staje się przymusem, sprzeciwiamy się mu — nawet gdy zagraża to platformom, które moglibyśmy wspierać.

Nawet przy właściwym użyciu ciągłe monitorowanie zawodzi w sposób zasługujący na uczciwą refleksję. Dostęp do technologii tworzy wykluczenia: urządzenia noszone wymagają smartfonów, stabilnego internetu, umiejętności cyfrowych, których często brakuje starszym pacjentom, mieszkańcom wsi i uchodźcom. Syryjska matka w niemieckim programie przesiedleńczym może nie uznać wskaźnika stabilności opartego na opaskach fitness za istotny dla jej sytuacji. Większość badań walidacyjnych pochodzi z próbek angloamerykańskich, których możliwość uogólnienia na polskich rolników czy niemieckich uchodźców pozostaje niepewna.

Jest też subtelniejsze niepowodzenie, które ma znaczenie w tradycjach, gdzie liczy się nieświadomość. Francuski psychoanalityk pracujący w tradycji lacanowskiej mógłby zasadnie argumentować, że redukcja cierpienia do pozycji kwestionariusza fundamentalnie nie rozumie, czym zajmuje się terapia. Klasyczne stanowisko psychodynamiczne — że głębsza zmiana strukturalna wymyka się kwantyfikacji, że objawy są komunikatami, a nie celami — nie jest konserwatywnym oporem wobec innowacji. To spójna pozycja intelektualna zasługująca na zaangażowanie, nie na odrzucenie.

Kiedy nie mierzyć: W ostrym kryzysie, gdy priorytetem jest natychmiastowe powstrzymanie i relacyjna obecność. We wczesnych sesjach, gdzie zaufanie jest kruche i pacjenci doświadczają pomiaru jako kontroli. W pracy zorientowanej na głębię, gdzie wyniki objawowe wykoleiłyby proces. To nie są porażki pomiaru; to odpowiednie priorytety kliniczne.

Sesja Tomasza z Markiem nie zakończyła się triumfem. Nie było dramatycznego przełomu, hollywoodzkiego momentu, w którym dane uratowały sytuację. Zamiast tego była trudna rozmowa o stresie w pracy i izolacji, korekta planu leczenia, umowa na kontakt w środku tygodnia. Marek wyszedł niepewny, czy przetrwa miesiąc.

Ale oto co się wydarzyło: sesja, która zaczęłaby się od „W porządku", zaczęła się od konkretu. Wzorzec, który mógłby pozostać niezauważony przez kolejny tydzień, został nazwany. Terapeuta przyszedł przygotowany. A pacjent, zaskoczony, że jego zmaganie zostało dostrzeżone, zanim zdołał je wyartykułować, poczuł się może odrobinę mniej samotny w projekcie utrzymania trzeźwości.

Nasz program badawczy, uczciwie sformułowany, nie polega na udowodnieniu, że pomiar „działa" w jakimś globalnym sensie, lecz na odkryciu, gdzie pomaga, gdzie szkodzi i gdzie po prostu nie ma znaczenia. Dla tego czasopisma oznacza to stałe zobowiązanie: będziemy publikować negatywne wyniki; będziemy zapraszać i dawać platformę krytykom opieki opartej na pomiarach; będziemy opowiadać się za wycofaniem metryk, które wprowadzają w błąd, nawet tych popularnych; będziemy priorytetyzować badania porównujące monitorowanie o niskim obciążeniu z w pełni cyfrowymi systemami, szczególnie w środowiskach o ograniczonych zasobach; będziemy wyraźni co do konfliktów interesów przy prezentacji danych z platform komercyjnych.

Taka jest skromna obietnica ciągłego monitorowania w leczeniu uzależnień. Nie rewolucja, nie algorytmiczne zastąpienie mądrości klinicznej. Tylko przerywnik — stuknięcie w ramię mówiące: spójrz tutaj, coś może się dziać. Co terapeuta zrobi z tym przerywnikiem, pozostaje całkowicie jego decyzją. Dane sygnalizują. Ty interpretujesz. Ty działasz. Zawsze.

Dla pacjentów, których zdrowienie zależy od wychwycenia kruchości w tym wąskim oknie przed pojawieniem się świadomego głodu, te przerywniki mogą mieć znaczenie. Dla terapeutów nawigujących niemożliwe zadanie pozostawania obecnym przy dziesiątkach pacjentów między sesjami, mogą oferować sposób na zauważenie tego, co inaczej by umknęło.

Jeśli brzmi to użytecznie, być może warto spróbować — ostrożnie, z odpowiednim sceptycyzmem, z wyraźnie wytyczonymi granicami etycznymi. Jeśli nie, to też rozsądne. Liczby są słabymi narratorami. Ale są, czasem, przyzwoitymi przerywnikami.